プレゼント企画などに応募する場合はこちらにもご記入下さい

プレゼント企画などがあって、それに応募するなどの場合は、
住所や本名といったリスナー様の情報が必要になりますので、
下のフォームにお間違えのないよう全てご記入ください。
尚、応募していただいた情報は、 目的以外の用途に使用することは一切ございません。

プレゼント等に応募する
プレゼント等の応募の場合は、↑にチェックして以下もご記入下さい。
リクエストやメッセージだけの場合は必要ありません。

お名前	※応募などをする場合は、お名前をご記入下さい。 例：旭川 太郎
ふりがな	※応募などをする場合は、フリガナをご記入下さい。 例：アサヒカワ タロウ
郵便番号	例：0701234
ご住所	例：北海道旭川市1条1丁目1-1
電話番号	※応募などをする場合は、お電話番号をご記入下さい。 例：0166-27-1171
ご職業	例：会社員
画像認証	※上の画像内の数字↑を下の欄↓に記入して下さい。 ※画像認証は必ずご記入下さい。